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2.　ご予約内容、症状、お困りのこと（乳房マッサージ希望・断乳相談やその内容等）
3.　ご希望のお日にち
4.　お住まいの地域（○○区 △△市等 ご予約確定後詳しいご住所をお伺いします）
5.　メールアドレス
6.　お電話番号
7.　出産年月日
8.　初産婦か経産婦か
9.　当院を知ったきっかけ（ネット、紹介など）

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